Cilj ovog bloga biće da definiše varijacije u terminologiji i metodologiji lečenja za orofacijalno miofunkcionalne poremećaje (OMD) kod dece uzrasta 0-4 godine.

Važno je razumeti da tretiranje OMD-a varira u zavisnosti od godišta i/ili kognitivne sposobnosti pacijenta. Oral Motor Institute, osnovan od strane Pamele Marshalla i Diane Bahr, razvio je monografiju, koja smanjuje konfuziju po pitanju važnih terapijskih modaliteta (Bahr, 2008; Marshalla, 2007, 2008).

Definisanje OMD

Prema definiciji postavljenoj od strane Association of Orofacial Myology (IAOM), OMD uključuje jedan ili više sledećih pokazatelja: atipičnu labijalnu i lingvalnu  morfologiju, bruxism (škripanje zubima), loše nazalno disanje, protruziju jezika tokom gutanja, lošu mastikaciju i kontrolu bolusa,  narušenu koordinisanost govornog mehanizma, lip incompetency i/ili navike u vezi sa prstima i sisanjem (kao što je grickanje noktiju). Ova stanja se mogu javiti zajedno sa poremećajima artikulacije. U ovakvim slučajevima, artikulacioni poremećaji nisu  fonološki po svojoj prirodi, već su rezultat lošeg oralnog pozicioniranja i nepravilnog mišićnog razvoja. OMD se javlja i kod novorođenčadi, odojčadi i mališana, zato kliničari moraju biti u mogućnosti da identifikuju simptome OMD-a i da znaju koje metode su prigodne za tretiranje istih.

Srbija nema statistiku OMD-a, ni pedijatrijske disfagije. Nemamo zvanično centar koji će pružiti adekvatu podršku svakom roditelju koji će kod svog deteta naći neke od simptoma. Zato često kada roditelji verbalizuju rečenicu – “nema gde nismo bili”, kažem da su bili upravo tamo gde simptomatologija deteta nalaže. Jer sam osvrt ko sve treba da bude u timu same dijagnostike Vam govori koliko je to nešto od čega zavisi bolje sutra Vašeg deteta. Kada u Srbiji  savetnice za dojenje budu bile u porodilištima, kada pedijatri vide značaj rane intervencije, kada logopedi osnaže sebe da dijagnostikuju sisanje kao senzomotornu aktivnost, kada svaki Apgar ispod 9 bude neurološki ispraćen i stimulisan, kada samo ne bi čekali da prođe tih 6 meseci, svako dete bi iskoristilo zlatan period rane intervencije.

Tabele od 1 do 4 navode mnoge pokazatelje i simptome OMD u populaciji od 0-4 godine

TABELA 1: Hranjenje i gutanje

• Aerophagia (preterano gutanje vazduha tokom hranjenja)
• Nedostaci u oralno motornom razvoju poput neintegrisanosti ruting refleksa ili nemogućnost razvoja cirkularnog žvakanja
• Dezorganozovanost preparacione i oralne tranzitorne faze gutanja, loše ili nedovoljno žvakanje, neuredno hranjenje i/ili bučno hranjenje.
• Atipična koridinisanost sisanja-gutanja-disanja
• Poteškoće pri dojenju
• Poteškoće prilikom prelaženja sa dojke/bočice na slamku/čašu
• Poteškoće prilikom prelaženja na pasiranu i/ili čvrstu hranu
• Nemogućnost napredovanja (dobijanje na kilaži)
• Gaging/povraćanje prilikom ili tokom obroka
• Nezrele ili neuredne šeme gutanja
• Probirljive navike u hranjenju
• Loš hvat prilikom dojenja ili hranjenja na bočicu
• Produžena upotreba bočice sa čvrstim piskom
• Produženo sisanje
• Protruzija jezika preko donje usne tokom hranjenja

TABELA 2: Oralne navike

• Bruxism (škrgutanje zubima)
• Dnevne navike pri disanju, gde je prisutno disanje otvorenim ustima i bučno disanje
• Prekomerno žvakanje stvari
• Grickanje noktiju
• Otvorena usta u mirovanju
• Produžene ne-nutritivne navike kod sisanja
• Protruzija jezika preko donje usne u mirovanju
• Sisanje jezika

TABELA 3: Strukturalno i medicinsko

• Opstrukcija disajnih puteva, uključujući i začepljenje sinusa, uvećani krajnici
• Gusto raspoređeni zubi
• Dentalna malokluzija („overbite“, otvoreni zagrižaj, „overjet“, duboki zagrižaj i sl.)
• Deviacija septuma
• Dijastema zuba
• Različito izbijanje zuba
• Suve usne
• Genetski sindromi koji su povezani sa dentalnom malokluizijom i/ili hipotonijom
• Visoko tvrdo nepce
• Žuljevi na usnama
• Usko nepce
• Noćne disajne navike uključuju nemirni san, noćni bruxing I enureza.
• Neurološki poremećaji (npr. Degenerativne bolesti kod starih ili kašnjenje u senzoneuralnom razvoju)
• Orofacialna hipotonia
• Neadekvatna motorika jezika
• Loša oralna higijena
• Apnea u toku spavanja
• Frenulumi
• Nepravilne ivice jezika
• Torticollis
• Torus palatinus
• Sindrom otpora gornjih disajnih puteva
• Xerostomia (suva usta)

TABELA 4: Govor

• Atipični izgovor glasova  T, D, L, N, usled patološke pozicije jezika na dnu oralnog cavuma
• Smetnje kod palatalnih zvukova koji zahtevaju širenje jezika u zadnjem delu, uzrok može biti: ankiloglosija, visoko tvrdo nepce, hipotonija ili nemogućnost stabilzacije jezika sa elongacijom lateralnih ivica
• Interdentalni izgovor glasova S i Z, često sa lateralnim šuškanjem
• Hiper ili Hipo nazalni govor
• Lateralizovana emisija vazduha kod svih frikativnih i afrikativnih fonema
• Poremećaj suprasegmentne strukture govora

Pošto postoje preklapanja OMD-a i pedijatrijske disfagije u nastavku bloga ćemo se potruditi da te dve kategorije definišemo.

Pedijatrijsko hranjenje

Kako bismo razumeli abnormalni razvoj, koji se javlja sa OMD, a koji utiče na hranjenje, moramo razumeti normalni razvoj  i kako hranjenje i gutanje predstavljaju deo OMD slagalice. Novorođenče nakon aktiviranja disanja zeli da se nahrani, jer na taj način mozak se dalje razvija.  Beba refleksno okreće glavu ka majčinoj dojci po rođenju i uzima bradavicu. Kada strukturalna anomalija ili mišićni disbalans ometa oralno-senzorno-motorni sistem ili ukoliko su prisutni atipični refleksi, nastaju problemi u hranjenju.

The American Speech Language and Hearing Association (ASHA, 2018) opisuje Hranjenje/gutanje, kao četvorofazni proces: 1) Oralna preparaciona faza – priprema hrane ili tečnosti u usnoj šupljini kako bi se stvorio bolus, koji uključuje: sisanje tečnosti, manipulacija mekim bolusom i žvakanje čvrste hrane; 2) Oralno tranzitna faza – premeštanje ili pokretanje bolusa pozadi, kroz oralnu šupljinu; 3) Faringealna faza – iniciranje gutanja i premeštanje bolusa kroz ždrelo i 4) Ezofagealna faza – premeštanje bolusa kroz cervikalni i torakalni ezofaguz ka stomaku, putem ezofagealne peristaltike.

Procena i tretiranje sve četiri faze gutanja, potpadaju u domen prakse logopeda. Pedijatrijska disfagija vrlo često zahteva tim i vrlo je važno da svaki od članova bude svestan uloge ostalih.

Specifične odlike pedijatrijske terapije hranjenja podrazumevaju:

• Bazira se na normalnom oralno-senzorno-motornom razvoju i analizi pre-feeding sposobnostima neophodnim za bezbedno, efektivno nutritivno hranjenje
• Pedijatrijska terapija može biti pasivna, ne zahtevajući voljno vršenje motornih aktivnosti od strane pacijenta, već reakcije koje nastaju kada terapeut koristi tehnike senzorno-motornog mapiranja, kako bi izazvao reakciju. Na primer, stimulacijom lateralnih ivica jezika, logoped može izazvati lingualnu leteralizaciju potrebnu za održavanje lateralnog žvakanja. Ili, obezbeđujući opremu, poput terapeutske bočice  terapeut može olakšati pijenje i gutanje
• Pedijatrijska terapija hranjenja često ima nutritivne ciljeve i razmatra optimalno dobijanje na težini i krivu rasta deteta. Ovo se vrši u koordinaciji sa medicinskim timom
• Pedijatrijska terapija hranjenja može uključivati sve četiri faze gutanja,
• Pedijatrijska terapija hranjenja uključuje pomoć oralno-motornim veštinama neophodnim za bezbedno rukovanje posuđem i/ili modifikovanim posuđem u cilju unapređenja hranjenja, kao što su zaštite za bradavice, terapeutske bočice, adaptivne višuljške i slamčice sa graničnicima za usne
• Pedijatrijski tim za hranjenje pored logopeda može uključivati: IBCL, gastroenterologa, endokrinologa, alergologa, otolaringologa, pulmologa/respiratornog terapeuta, dijetetičara, medicinsku sestru, okupacionog terapeuta i/ili fizio-terapeuta
• Terapija hranjenja uključuje učenje adaptivnih strategija u cilju kompenzacije oraln-senzorno-motornog deficita ili zaostatka/poremećaja u pre-feeding veštinama.
• Pedijatrijski terapeuti hranjenja sarađuju sa IBCLC-ima, kako bi pomogli u prelasku sa dojke/bočice na pasiranu/čvrstu hranu i kao deo tima za detekciju frenuluma

OMT se razlikuje od pedijatrijske oralno-motorne terapije hranjenja. Razlike uključuju:

• Tipično, OMT predstavlja aktivni pristup i često podrazumeva voljno izvođenje motornog plana od strane pacijenta, kao što je vežbanje lingvalnog pozicioniranja za gutanje
• OMT zahteva da pacijent zna “zašto”, kada je u pitanju program, i pacijent mora da “radi” na svojim ciljevima. Odojče ili mališan ne mogu biti svesni “zašto” se sprovodi OMT program.
• OMT se temelji na abnormalnoj strukturi, tonusu, oralnom položaju u mirovanju, navikama i šemama gutanja (AOMT, 2018).
• Iako se rani znaci OMD-a mogu prepoznati kod odojčadi i mališana, iniciranje OMT-a u literaturi, varira od 4. do 8. godine života.
• OMD tim može uključivati: pedijatre, lekare, logopede, stomatološke higijeničare (RDH), sertifikovane orofacijalne miologe, stomatologe, ortodonte, alergologe, otolaringologe, specijaliste za disanje i spavanje, osteopate, kiropraktičare, licencirane terapeute za masažu, fizio-terapeute, okupacione terapeute i/ili oralno-maksilofacijalne hirurge.
• OMT zahteva voljno stavljanje jezika u određenom položaju, kao što su “jezik na nepce” ili uvežbavanje oralnog položaja u mirovanju i lingual palatal seal, uz prisustvo svesnog napora za samo-praćenje.
• OMT uključuje repetativno vežbanje fonema, artikulacione vežbe i/ili pozicioniranje ligvalno alveolarnih i palatalni fonema
• OMT targetira oralne navike kao što su sisanje palca ili disanje na usta
• OMT se bavi respiratornom kontrolom, zajedno sa stomatologom, otolaringologom (ENT) i ostalim adekvatnim medicinskim stručnjacima
• OMT uključuje razvoj samo-svesti kod gutanja salive.
• OMD tim sarađuje sa stomatolozima i ortodontima, kada je reč o aparatima i njihovom korišćenju (e.g., Myobrace, Advanced Lightwire Functional Appliance (ALF), palatal expanders).
• OMT može umanjiti simptome temporo-mandibularne disfunkcije (TMD) i facijalnog bola
• OMT se koristi kako bi se poboljšali simptomi disanja uzrokovanim poremećajem sna i obstruktivne apnee sna

Na primer, preporučena terapija za pre i post-frenektomiju se često smatra OMT-om, ali kad se radi o odojčetu i mališanu, termin može biti kontraindikovan, obzirom na ciljnu starosnu grupu OMT. Merkel-Walsh and Overland (2018) pre i post-operativnu terapiju odojčadi i mališana, nazivaju “neuromuskularnom re-edukacijom” i objašnjavaju značaj multi-disciplinarnog tima.

Odojčad sa posturom otvorenih usta, treba tretirati, ali ona ne mogu raditi samo-monitoring. Dobro obučeni terapeut za pedijatrijsko hranjenje (IBCLC, SLP, OT) može prepoznati i pomoći u unapređenju posture u stanju mirovanja, kod pacijenata koji ne poseduju voljnu kontrolu.

Srbija nema statistiku OMD-a, ni pedijatrijske disfagije. Nemamo zvanično centar koji će pružiti adekvatu podršku svakom roditelju koji će kod svog deteta naći neke od simptoma. Zato često  kada roditelji verbalizuju rečenicu – “nema gde nismo bili”, kažem da su bili upravo tamo gde simptomatologija deteta nalaže. Jer sam osvrt ko sve treba da bude u timu same dijagnostike Vam govori koliko je to nešto od čeka zavisi bolje sutra Vašeg deteta. Kada u Srbiji  savetnice za dojenje budu bile u porodilištima, kada pedijatri vide značaj rane intervencije,  kada logopedi osnaže sebe da dijagnostikuju sisanje kao senzomotornu aktivnost, kada svaki Apgar ispod 9 bude neurološki ispraćen i stimulisan, kada samo ne bi čekali da prođe tih 6 meseci svako dete bi iskoristilo zlatan period rane intervencije.